近两百年来，世界人口数量的增长呈愈近愈速的态势。世界人口在1830年突破10亿大关，世界人口从第一个10亿增加到第二个10亿，用了100年的时间（1830年～1930年）。之后，只用了30年时间（1930年～1960年），世界人口就跃到30亿。接着经过15年时间（1960年～1975年），世界人口达到40亿。又经过12年时间（1975年～1987年），世界人口突破50亿。1999年，世界人口达到60亿。
中国人口也在近两百年快速增长(中国科学院自然科学史研究所人口数据)：1714年0.24亿；1776年2.08亿；1781年3.9亿；1901年4.2亿；1911年3.4亿；1949年5.5亿；1960年6.5亿；1970年8.3亿；1980年近10亿；1989年11亿；1995年12亿； 2005年突破13亿。
2005年1月10日 人民网“特别策划：13亿人口的分量”重申：我国人口承载量最高应控制在16亿左右，最合适的人口数量为7亿左右。
据国家人口和计生委调查：中国做为世界第一人口大国，由于人口发展所带来的诸多问题，正在影响社会经济的发展，其中最为严峻的生殖健康问题。 WHO报道：全球非意愿妊娠7500万/y，导致大量人流，不安全人流约有2000万(由非专业人员操作或在不卫生环境中进行)，其中发展中国家占95%。中国人工流产例数一直持续在100万/y， 2002年为149.3万例。人工流产率尚在较高水平，用于流产药物年销售量达1200万－1300万人份，每年人流后严重并发症发病数在6万－10万。据沿海城市调查：避孕失败而行人流手术占所有人流手术46％。
因此， 今后的中国仍需继续执行计划生育政策，而我们的主要任务就是做好避孕方法的广泛宣传和正确使用，使更多的妇女选择使用适合自己的有效的避孕方法。
2001年国家计生委统计表明，在中国，宫内节育器和绝育的使用最为广泛，其中IUD的使用率占所有避孕方法的46%，而在中国城市中各种避孕措施的分布情况中可以看到IUD是使用最多的避孕方法，占65%。全球1.56亿妇女使IUD,中国占2/3，1.04亿。
图1 全国各种避孕措施的分布情况
图2 中国城市中各种避孕措施的分布情况
回顾IUD的发展史，虽然不能想原子弹、氢弹爆炸以及载人火箭上天那样辉煌，但是IUD对世界人口的控制，人类的优生与节育等方面确实有着不可磨灭的功劳。故本次讲座的主要目的：了解IUD的发展史；掌握避孕作用的机制和应用；以及IUS避孕以外的作用。
首先，需要里了解的是
评价IUD的效能指标和评价方法：
1.效能指标：是指其避孕效果和使用性能。包括 妊娠率：是衡量IUD的避孕效果的金标准； 脱落率和因症取出率用于评价IUD的性能；采用生命表计算上述三率。
妊娠率：指的是带器妊娠：诊断妊娠时IUD在子宫腔内；意外妊娠：系放置IUD后发生妊娠，而诊断妊娠时宫内未发现IUD。异位妊娠：放置 IUD后发生子宫以外的妊娠。脱落率：完全脱落和部分脱落或下移。因症取出率：因发生与放置IUD密切相关的并发症而必须取出（出血/感染等）。
2. 评价方法：循证医学 采用国际公认的“系统评估”（sysytemic review）。原始文献纳入的质量和 证据强度分为：采用meta分析的随机对照研究；采用描述的方法将纳入的每项临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量、设计方法等进行总结的大样本多中心的前瞻性或回顾性研究；单个设计良好的研究和临床总结。
一、IUD的应用与研制发展
1．IUD的由来
Ø 古代阿拉伯和土耳其驼夫将卵石放入雌骆驼子宫内Þ沙漠途中受孕
Ø 第一个报道IUD用于人类避孕－蚕肠丝环型
——1909年,波兰 Richard Richter
Ø 20年代末德国Ernst Drafenberg(格氏)
——金属丝绕成螺旋型的弹簧圆环（铜镍锌）
Ø 30年代日本研制的塑料环（太田环）
Ø 1962年在纽约第一次IUD国际性会议
u 首次生物惰性塑料做成含钡的盘香圈（Margulis coil）
u Jack Lippes 第一个设计双股尾丝蛇形曲（Lippes Loop）
Ø 1962－1968 出现了不锈钢环、双圈T以及其他类型
Ø 首次采用生命表法进行统计分析：IUD是安全有效的节育方法
Ø 1968年研究子宫动力学——T形节育器，盾型节育器
2．第二代节育器
Ø 带Cu或激素等活性物质
Ø 1974年第三次IUD国际会议（开罗）-统一命名
n 惰性节育器——无药节育器
n 活性节育器——带药节育器
3．第二代IUD的应用与发展
IUD应用效果的评价的三项指标：妊娠、脱落、因出血或疼痛取出
IUD第4次国际会议，将IUD妊娠率分为三类：
放置1年后的累计妊娠率：第一类：2％－3％；第二类：1%-2% ；第三类 ：£1%
我国计生委优选IUD的标准定为：
放置1年时的妊娠率£2％；脱落率和因症取出率£4％;
放置2年时各位£3％，£6％。
Ø 妊娠：带器妊娠和脱落妊娠
Ø 50年代开始普遍使用的金不锈钢单环
n 第一年的平均妊娠率为8％－12％
n 导致60％－80％人工流产和14％－37％的活产分娩
n 1993年宣布停止生产不锈钢单环－陆续淘汰惰性IUD
Ø Cu具有抗生育能力，增加Cu表面积，以延长使用寿命，增加避孕效果
Ø 如：TCu220, TCu380, Multiload 250, 375,Nova T等
Ø FDA：TCu 380A —国际誉为“可逆的女性节育方法”，使用期10年，表1
n WHO: TCu 380A 使用5,7,9年妊娠率:1.5,1.7和2.1每百妇女•年
TCu220则为1.2,2.2,2.9每百妇女•年
表1非产后妇女放置不同表面积IUD2年的妊娠与宫外孕的发生率
| IUD及铜表面积 | 使用妇女•年(1000) | 妊娠率 | 宫外孕率 |
| 总计 | 53.4 | 12.4 | 0.5 |
| 350 -380mm 2 | 13.1 | 4.1 | 0.2 |
| TCu380 | 9.9 | 3.4 | 0.2 |
| MLCu375 | 2.5 | 5.9 | 0.0 |
| Fincoid350 | 0.7 | 7.3 | 0.0 |
| 220 -300mm 2 | 19.9 | 9.1 | 0.4 |
| MLCu250 | 4.5 | 9.4 | 0.4 |
| TCu220 | 15.5 | 9.0 | 0.3 |
| 200mm 2 | 20.3 | 21.2 | 0.8 |
| NovaCu200 | 7.0 | 13.4 | 0.9 |
| TCu200 | 8.2 | 24.9 | 0.6 |
| Cu7 200 | 5.1 | 25.8 | 1.0 |
* 每1000妇女•年，Sivin,1991
（3）脱落－影响IUD使用的一个主要原因
Ø 金属单环脱落率11.2%(3.1-23.5%); TCu 2%(0.6-4.3%)
Ø 90年代比利时：针对脱落、出血以及疼痛等问题
——新型无支架固定悬挂式IUD： Gynefix IUD
Ø 可塑性铜套节育器：无支架，6个铜套串在尼龙丝上，用特制的针把尼龙线结插入子宫底部肌层固定，使铜套悬挂在宫腔内。
Ø 目前国内使用的代表性的为GyneFixIUD系列。
n 含铜表面积330mm2,子宫底部释放Cu离子是高效避孕的特征。
n 6个高纯度进口铜套组成，每个铜套中70mg，在宫腔液环境中，溶解率为2.4mg/year,理论上可放置29年，但一般建议使用10年。
Ø 还有一种专门为产后、流产后等及时放置而设计的，该类型IUD顶部加有可生物降解的高分子固定锥，以利于固定，放置后数周内，该物质降解为乳酸和羟基乙酸，经代谢排除体外。
（3）出血和疼痛——最常见的副反应
表现月经过多，经期延长；周期缩短和不规则出血
正常月经量平均50ml，IUD使用后前3m，可是月经量增加50%-100%。
出血量超过80ml，导致贫血，导致IUD取出增加或脱落增加
出血的原因：
机械性压迫：局部坏死，炎症－宫内生化环境改变－纤溶系统活性增加－前列腺素失衡－出血过多
Ø 释放孕激素IUD——左旋18甲基炔诺同20ug(LNG 20ug)的IUS可明显减少出血量。国内以曼月乐(Mirena)为代表
u 避孕机理：宫颈粘液变稠， 精子难以穿透；抑制精子在子宫和输卵管内的正常活动；抑制每月子宫内膜的增殖, 使得出血量和时间都减少。
u LNG20ug与女性绝育一样有效极高的避孕效果,见图3，表2
u 缺点：不规则出血和闭经
u 2％－3％出现与激素有关的副反应：头痛，情绪变化，皮肤等问题，但无体重增加或血压升高的趋势
u 因使宫颈粘液变稠，能防止子宫内膜炎和盆腔炎
u 因症取出率偏高：放置后早期不规则点滴出血
后期闭经
表 几个曼月乐®研究中心无1例妊娠发生
临床 使用人数 观察时间(年)
荷兰1 142 4
印度 2 475 3
巴西 3 581 7
丹麦,匈牙利,瑞典 4 1138 5
总计 2336 >9000妇女年
1. Scholten et.al. 1989. 2. ICMR 1989 . 3. Diaz et.al. 1993 .
4. Luukkainen et.al 2000
Ø 另一种类型为针对IUD引起的子宫出血/疼痛－吲哚美辛－CuIUD
1．种类：药铜环165， 活性¡型IUD，药铜宫腔形IUD，元宫药铜220IUD
以及目前较新的同时防止脱落的Gynefix等。
2． 特点：含吲哚美辛的IUD均为带铜IUD
带器妊娠率甚低，放置1年均在1％以下
硅胶内带有吲哚美辛，抑制前列腺素合成：减少出血，因症取出率低
二 、IUD有关的几个特殊问题的探讨
1．IUD与宫外孕（EP）问题
Ø 放置IUD后EP的发生引起重视
Ø 流行病资料：IUD不增加EP的危险性
Ø 但IUD使用者如发生妊娠，则EP的比例比不带器者为高
Ø 建议：使用高铜节育器，最大限度的降低带器妊娠以降低EP的发生
Ø LNG(20ug)极高的避孕效果有效的防止意外妊娠，Kubba 1991报道
| | 宫外孕发生率 |
| 曼月乐® 使用者 | 0.02 每百妇女年 |
| 育龄未避孕妇女 | 1.2－1.6 每百妇女年 |
Ø 因此，带有孕激素的IUD可以有效的防止EP的发生
2．IUD异位问题（IUD mirgation）
Ø 近来IUD异位于子宫腔外报道屡见不鲜，应予高度重视
Ø 常见于：产后哺乳期，绝经或围绝经期
Ø 常见的位置：部分或全部异位于子宫肌壁间，膀胱内，腹腔，肠管等
Ø 发生的原因：放置时异位，慢性异位
Ø 取出方法：微创首选（宫腔镜，腹腔镜，二者联合），必要时开腹
Ø 并发症：子宫穿孔损伤，膀胱损伤，肠管损伤，感染，腹膜炎等
Ø 常见的环型：圆环，T型环，V型环，Gynefix，LNG-IUS
Ø 诊断方法：超声波，X-光片，宫腔镜、腹腔镜
Ø 英国一篇关于影响放置IUD有关的危险因素的研究结果：未产妇是最为重要的，无阴道分娩史的妇女以及放置经验不足的医生是发生放置失败或并发症发生的危险因素。
Ø 以色列报道了关于LNG-IUS异位的诊断和治疗，定为不同于Cu－IUD，2000－203年，14例IUD异位，9例LNG IUS ，5 例copper IUDs. 9例中有6例术前定为与术中完全不同，均被包裹于大网膜内，4例位于上腹腔与铜IUDs 显著不同(0 vs. 66%, p < 0.05).LNG-IUS术前定为准确率显著低于Cu IUDs.常见于中腹腔，包埋于大网膜等，可首先行腹腔镜检查。
3．IUD与盆腔炎的关系
Ø 放置IUD前应常规阴道清洁度检查
Ø 严禁在阴道有炎症时放置IUD
Ø IUD对性传播疾病无防护作用
Ø 对性生活不稳定的妇女不建议使用IUD，或可考虑使用LNG-IUS
Ø 文献关于盆腔炎症的危险因素调查结果显示：
n IUD和口服避孕药均不增加盆腔感染的危险性，
n 主要与社会经济状况以及前次感染的阴道炎症有关
4．IUD与子宫内膜癌的关系
Ø IUD在全球使用最为广泛的避孕方法－长期效应
Ø IUD是否增加子宫内膜癌的发生
Ø Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004年的一篇研究长期使用IUD与子宫内膜癌的关系显示：未产妇 OR=2.7 (95% CI 1.1-6.5, P=0.03); 不孕史 OR=1.8 (95% CI 1.0-3.3, P=0.05); BMI>/=27 OR=2.3 (95% CI 1.4-3.8, P=0.001) 是内膜癌的独立危险因素
Ø OR 和IUD是内膜癌的保护因素OR=0.29 and 0.37, (95% CI 0.14-0.61, P=0.001, 0.19-0.70, and 0.003).
Ø IUD降低内膜癌发生的机制：
n 强烈炎性反应：溶酶体和炎症反应可早期清除增生的内膜细胞
n 内膜的大片脱落：降低了内膜增生的可能，降低了引起内膜癌
发生危险的因素
三、IUS的治疗作用
1．用于治疗功能性子宫出血或月经过多
Ø 一项国内研究：放置LNG20ug 1,6,12m,平均月经量有放置前51.5ml,减少到25.2ml,12.2ml,9.7ml。HB明显高于放置前。
Ø 2001年比利时研制一种新的无框架，释放LNG14ug的IUS: ( FibroPlant levonorgestrel intrauterine system), 治疗月经过多与避孕，结果显示FibroPlant levonorgestrel通过有效的抑制内膜， 而有效的减少出血量，并达到避孕的效果，而且激素副反应轻，减少了闭经的发生率，疼痛以及脱落的发生率。
Ø 对于月经量多妇女IUS的选择：2004 Contraception. 报道观察24m
GyneFix 330： MBL↑ < TCu 380A .
Ferritin = TCu 380A .
FibroPlant-LNG MBL ↓ 90%
ferritin ↑
Ø 建议：对于月经量多者最好首选LNG-IUS,其次含铜IUD，对月经量影响最小的的微无框架的GyneFix IUD.
•英国Birmingham 妇产医院 1999-2004
•LNG-IUS治疗内膜增生
•采用放置后 3M -6M -6M 吸管吸内膜 组织活检
•前瞻性观察2年 105例
•结果：内膜逆转 90%（94/105）-2年
96%（90/94）-1年内
92%（88/96）复合或单纯增生
67%（6/7）不典型增生
22例系HRT-内膜增生
23例TAH(10例要求 13例有指征)
结论：ING-IUS治疗非不典型增生的内膜增生是非常有效的
在治疗1年之内见效治疗6个月行吸管吸取内膜是安全有效的
2．治疗子宫内膜异位症有关的疼痛：
Ø 经典的一线药物为OR或NSAIDs
Ø 如果效果不佳或不能耐受则使用孕激素 (口服,肌注 或 IUD) 或 GnRHa +反向添加.
Ø 2004年Fertil Steril报道 一篇文章，为含有300－400mg丹那唑的IUD治疗治疗组织学证实的子宫内膜异位症表现为慢性盆腔疼痛，疗程6个月，结果痛经、性交痛、以及盆腔疼痛在放置后的1个月后均显著减轻，表明，以丹那唑为负载的IUD是治疗内膜异位症引起盆腔疼痛的有效治疗方法之一.
3．用于治疗子宫内膜不典型增生或早期子宫内膜癌
Ø 宫腔内局部治疗：LNG-IUD可使增生的内膜完全退变
Ø 1988年Scarselli报道了LNG-IUD治疗子宫内膜不典型增生，结果使87.5%内膜恢复到正常。
Ø Am J Obstet Gynecol. 2002报道释放孕激素的IUD治疗16例IA,G1的
内膜癌1年内，每3个月诊刮1次，12例随诊36个月，11例中7例在6m时阴性，8例中6例 在12 m阴性.提示含有孕激素的IUD能根治一些早期 (IA, G1 )内膜癌。
三、围绝经妇女避孕及绝经妇女与IUD 有关的问题
1．围绝经妇女的避孕问题
Ø 重要性：潜在的生育力，非意愿怀孕率高，自然流产率高，胎儿畸
形率高，母儿死亡率高
Ø 现代OR对于不吸烟、无糖尿病、高血压的妇女是一个好的选择
Ø 推荐使用Cu－IUD 安全，有效，放置1次，盆腔感染的危险降低
Ø 推荐使用LNG-IUDs 可以有效的降低盆腔感染的危险，减少月经不
规则出血
Ø 方法的选择应根据不同的个体，家族史等来具体分析
（2）围绝经及绝经妇女IUD取出问题
Ø 围绝经妇女以及绝经妇女IUD的取出一直没有给予足够的重视
Ø 取出的时间：建议闭经半年以上者1年内应取出
Ø 绝经时间越长，取出越困难，发生IUD嵌顿的几率越高
Ø 绝经妇女取环的注意事项：超声波提示IUD的位置，特别是注意距宫底的位置
Ø 对于子宫萎缩严重者，可服用雌激素7－10天（无雌激素禁忌者）
Ø 必要时应联合宫腔镜
Ø 对于取出IUD断裂者，应检查其完整性，应及时下腹平片或超声波检查有无残留
Ø 最近北京2例绝经妇女取环导致严重并发症发生
Ø 英国Byrd报道了1例IUD移位到子宫内膜层深部，表现为阴道大量出血，腹痛。该IUD已放置31年，采用常规的方法取环失败，只好采用全子宫切除术。 讨论“IUD丢失”的并发症以及强调对所有近绝经妇女取出IUD是非常必要的。
2. 用于围绝经、绝经妇女激素替代
LNG-IUS，FibroPlant-LNG－IUS用于治疗有更年期症状以及绝经妇女
抑制因雌激素替代（estrogen substitution therapy (EST)）治疗所致的子宫内膜增生和出血。
英国一项长达5年的临床开放性前瞻性研究，放置LGN-IUS用于保护行HRT的围绝经妇女子宫内膜增生作用， 82例妇女行倍美1.25mg/day+LNG-IUS 20ug/day，内膜活检/Y，结果显示，在月经周期的第12d,24d,36d,48d,60d参加者分别占 98.6, 98.6, 95.5, 96.8 and 95.2%，在60个月经周期中没有发现子宫内膜增生。发生闭经的妇女于12周期为 54.4% 到研究终止为to 92.7% ，连续使用率为每100妇女，60个周期79.84 (95% CI 71.0-88.6).因此，围绝经妇女 LNG-IUS与雌激素替代可以有效的抑制子宫内膜，导致闭经，减轻血管舒缩症状，该方案具有较好的耐受性，为围绝经妇女提供了较好的选择FibroPlant-LNG－IUS，两种剂量类型的IUS:一种为长3cm，释放10ug/dayLNG.另一种为长4cm,释放14ug/day。观察5年采用皮肤贴剂17beta-estradiol (Oestrogel)，1.5mg/day。结果：所有绝经妇女内膜经超声显示，均萎缩，22例围绝经妇女，在观察过程中仅有少数表现为阴道少许血性分泌物。没有并发症发生（感染，排出或穿孔）表明FibroPlant-LNG IUS是安全的没有全身激素副作用发生，对行EST的妇女能有效的抑制子宫内膜。因此，对围绝经妇女实施 LNG-IUS＋EST可有效抑制子宫内膜，导致闭经，减轻血管舒缩症状。该方案具有较好的耐受性，为围绝经妇女提供较好选择。
综上所述，今后的IUD 或IUS的发展放向应该是如何提高有效的避孕率，降低妊娠率、脱落率，降低因出血、疼痛的取出率的同时，考虑到将IUS更好的应用于妇科相关疾病的治疗。
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来源：中国妇产科网
