1 我接着范老师这个东西就讲了人工流产术后避孕的问题。因为大家知道刚才讲了很多人工流产、药物流产都有他的风险。那么针对这个风险，我们就是应该如何减少手术的发生，如何避免、规避这些风险。那么就谈到了人工流产术后避孕的问题。我们要谈到人工流产术后避孕，我这里讲的人工流产就包括了咱们所有的药物流产、负压吸引、钳夹术、中期引产、小破宫等等这个总体的一个大的概念，不是我们临床上所讲单单结束的负压吸引。

　　2 我们在如何进行人工流产避孕就牵涉到几个内容。一个是我们要了解他的现状，了解他的现状呢我们才能够知道我们面对的是什么样的一个挑战，面对的这种挑战我们应该采取哪些措施来进行迎接这个挑战。

　　3 目前大家可能知道，我们在WHO进行的统计，95年到2000年，从全球范围内，大概有13亿的育龄妇女，这里面包括了15岁-45岁的这种妇女，有12亿次以上的妊娠，这里面有1/4大概是属于非意愿妊娠。包括了社会因素也包括了在计划外的这种妊娠。

　　4 那么应该说在过去的几十年里面，由于方方面面大家的努力，应该说我们的这个避孕方法或者说避孕措施增加了很多。这种种类、方法增加了很多。人们对于避孕方法的需求也比过去从不认识到认识也增加了很多。但是目前的这种现状还是应该引起大家关注的。首先大家可以看到在GHC的最近的一次全国的统计数字大家可以看到，他分了两部分，一个就是说计划的状态，对妊娠的计划的状态，再一个就是妊娠的结局。大家可以看到他这个纵轴是妊娠的数，可能能答到16亿这么多次，如果在这里面你要看到计划的，这里面占计划的可能占了50%以上，那么非计划的大概在50%以下，但是可以看到这两个数是很接近的，说明我们在妊娠的状态下，能够计划的妊娠并不是说所有次的妊娠都是计划性的。在结局里面可以看到占到50%以上的这种计划性妊娠，那么他肯定就是计划性生育了，因为她要生孩子，她要得到这个Baby。那么在小于50%的非计划妊娠里面，大家可以看到有两部分，一部分实际上是低于50%的是属于我虽然没有计划生育，但是我妊娠了，我就计划分娩了。占到了50%以上的是因为这种非计划妊娠，我要去做人工流产，终止这个非计划妊娠。那么这种趋势在咱们国家目前可能更多见，因为网络的形成以及媒体的这种公开化，所以大家很多人从方方面面得到了一些关于所谓优生优育的一些知识。有些人可能就是说在这之前我没计划，我计划三个月以后，那么现在我妊娠了，我就要终止。她就是比较教条的来追求计划妊娠，所以在我们国家很大一部分的人工流产是属于由于她非计划妊娠而去做人工流产了。

　　5 大概2000年的时候，WHO做了一个统计，这里面我们说的不完全统计就是因为，你这个统计信息的来源不是所有的都是能够像我们国家现在管的这么好，都是有按管理的条例上报的。现在依然有很多的民营医院，甚至有很多私人诊所，甚至有一些地下的一些做人工流产的，我们不知道的，所以据不完全统计，每年出现的妊娠，大家可以看到是这样一个状态。半数以上的是要以人工流产作为结束的。在这过程中，应该是说95年左右的时候呢，人工流产43%大概是属于合法的，那么到了2003年的时候，WHO提供的信息就是这个合法的人工流产能够达到了53%。在这里面主要的就是通常的认为人工流产的原因，就是一个比方说她没有采取措施，然后是属于无计划的。再有呢就是属于比方说使用的避孕方法没有使用的到位，避孕方法失败了。那么还有就是属于我们家庭计划的服务不恰当，比方说提供了误导了一些家庭采取的一些方法，可能是不适宜的，造成避孕失败。

　　6 我在这个地方列了一些数据，大家主要的目的意思就是说是给大家增加一些概念，我们为什么要在这个地方反复的强调人工流产术后的避孕，为什么要强调避孕的重要性。主要就是说因为大家知道我们现在所面临的现状非常的严峻。人工流产目前在全球范围呢，2004年的时候，WHO所提供的信息就是说每年会有这么多，7500万次的非意愿妊娠，刚才我们说了50%要做人工流产。在人工流产里面会发生有一半的人会有不安全的人工流产。这个不安全的流产里面，在亚洲2000年的统计数据就是说大概占到了千分之十一，在非洲就变到了千分之二十二，在欧洲这些国家是千分之十，在一些发达的国家里面，这种不安全流产应该就是说有25个活产的情况下才能出现过一个。在一些比方说东亚地区，还有一些非洲特别落后的这些地区，他的不安全流产应该说是5-6个活产就会有一个不安全流产的发生，可见这个风险是非常大的。在美国是这样子的，他大概发生率是非常非常低的。有报道认为在美国发生不安全流产率相当于每年大概青霉素过敏而造成死亡的这种发生率，那就是非常非常低的了。这里面40%的是青少年，在青少年这里面应该是说可能每年会有大概20岁以下的人能占到百分之十几。每年会有相当的人数，很多的青少年会经历这种不安全流产所带来的这些并发症。大家可能看到说我这个地方列举了13%，这个13%是什么意思呢？就是说因为不安全流产所造成的死亡率大家看到是6万多人次，这13%是指占孕产妇死亡里面占到了13%，可见这个比例是很高的。大家知道因为我们每年在控制孕产妇死亡，现在越来越多的大家重视到了因为人工流产而引起的死亡。包括刚才范老师在提到了做药流做人流里面要关注异位妊娠的问题，在咱们国家，在北京市每年都有因为异位妊娠而死亡的。实际上在全球范围内大家越来越多的关注因为妊娠这种非疾病性的这种死亡给妇女造成的损害。

　　7 法国做了1万多妊娠妇女的追踪调查，他的调查时间大概是在5年期间调查了14000个妊娠妇女。这里面有33%为非计划妊娠，在这非计划妊娠里面又有50%是以人工流产作为结局的。在这过程中应该是说随着人工流产的数量增加，不安全流产的发生率也在增加。在这里面有人说可能会是不是发达国家不安全流产率就会比不发达的国家要低。实际上据WHO所提供的信息就是在全球82个最严格限制人工流产，也就是说他认为人工流产是非法的国家里面，这些出现不安全流产率倒不比这个一般的发展中国家要低，原因就是他是属于非法的。在这个非法的状况下，大家都知道非法的东西不能抬到桌面上来，在地下就发生了，越在地下发生越多，就很难控制他的质量。应该是说发生率最低的，不安全流产发生率最低的应该是在全球范围内有52个国家，是允许就认为人工流产是合法的。在这些国家里面不安全流产的发生率就相对来说要低得多。

　　8 我们国家每年因为早孕进行人工流产的，刚才范老师也提到了是1300万次。我这列了一个数据可能不是很准确，卫生部统计是这么一个状况，卫生部说在控制了一段时间又开始多了。我觉得就是说我不知道大家怎么感觉，无痛人流开展了以后呢，大家把人工流产更不当回事了。觉得睡一觉就能做一手术，觉得不用采取什么避孕措施了。因为采取避孕措施还有他的副反应，比方说每天吃药的人还要去记着要吃药，放环的人可能会有腰疼、肚子疼、流血等等这些。那么还不如只要她怀孕我就去做一次人流就完了，神不知鬼不觉的这事情就结束了。现在这个无痛人流的发展，虽然我们更多的提供人性化的服务，但是也会有一些他的一些负性的反应。

　　9 每年死于非意愿妊娠的妇女量在不断的增加，实际上就是说人工流产的手术的增加，不安全的因素也随之增加了。大概在95年之后的一个6年里面，全球有70万的妇女死于非意愿妊娠以及相关的一些并发症。那么这里面应该就是说全球死于妊娠的这种，专家认为80%的应该是他是由于妊娠，或者是分娩，或者是产后一些相关的一些阶段的一些直接因素造成的这些妇女的死亡。应该说是在08年的生殖健康要略里面提供的信息是这样，他每年因为妊娠并发症、或者是分娩、或者是不安全流产，导致了每年大概有50多万的妇女出现死亡。当然2008年他提供了05年的一个信息，他认为比90年要低了7%，但是这种状况还是不容乐观的。他这种状况实际上如果你按一个直接的概念就是说每十个活产的就会有300多个人因为这个妊娠而死亡。他统计的数字就是在发达国家里面，这种状况应该是每10个活产，应该是27个死亡。在发展中国家甚至比较落后的地区他的每10个活产的就会有400多个因为妊娠或者是相关疾病而死亡的。甚至有一些比较极端的地区，每10万个活产里面他会有1000多个人会是因为这个而死亡的。在这里面主要就是出血占了第一位，出血能占到了25%，还有一些间接的因素占了20%，败血症占了15%。这里面提到了就是刚才我们前面提到的不安全流产占了10%。再有就是子痫、还有梗阻型分娩还有其他因素。

　　11 在人工流产不安全流产这个严峻的形势下呢，需要强调的还是实际上为什么每年还会有那么多的人工流产。这里面包括了很多的重复性流产。重复性流产这种状况，应该说在我们国家做过一个调查，重复性流产的流产率是居高不下的。刚才我说了无痛人流的开展，可能会使这种形势更加重了。比方说在北京做了一个调查，在重复流产这样一个状况已经占到了55.2%，在上海44.1%，郑州56.4%，沈阳最低24.3%。在北京10家大医院调查的结果，调查了8000多例人工流产的妇女。其中高危人工流产率占到了41.54%，半年之内有重复流产的占到了35.97%，人工流产超过3次的占了17.7%。当然这个我觉得可能不一定很准确。因为大家都知道，你去问他，去调查她可能不一定告诉你。有些人出了并发症以后她才会告诉你我做了多少多少次人工流产。我记得在这星期我们科里交班的时候，就说道了就是说希望大家能够引起重视，能够抓住这些苗条。比方说有一个大夫在问病人说你做了多少次人工流产，你妊娠了多少次，因为咱们的计划生育表格要求填。那个病人就说那你就填两次吧。这个大夫因为是一个非常高龄级的大夫，他就觉得这里面有点戏，他就追问她，最后追问出来她做了第10次的人工流产了。所以我们当时交班时说这个事情，就是说大家要非常警惕。现在做人工流产的非常多，她没告诉你可能这里面对你来说就有一些潜在的风险存在。在美国每年也会有100多万的重复流产数。

　　12 重复流产的发生原因，在这里面因为在土耳其他们做过一个研究，他们是在做关于流产后避孕的问题的时候做了一些研究。还有一些其他的国家的人也再做关于产后，就是流产以后生育能力恢复的状况。这里面其中一个原因就是生育能力的迅速恢复。这里面我们列举了流产以后第一个周期，大概有83%的女性可以恢复排卵。特别是随着社会的发展，人们的生活水平的提高，她的卵巢功能恢复起来会很快。再有就是说孕周越小的，排卵恢复的越早。比方说在早孕期间，或者8-15周的时候，流产以后2-3周就可以出现排卵了。在16周以后，流产以后大概1个月到1个半月就可以恢复排卵。有研究表明最早的排卵可以在手术以后的第11天。土耳其做的这个，他觉得他们做的结果基本上跟国际上的一些研究是比较吻合的。说明孕周越小的时候，他认为排卵的恢复的就越快。

　　13 再有一个因素，人工流产以后，性生活恢复的早了。大概有37.8%的女性在术后一个月内就恢复了性生活了。21%的未避孕女性可在月经恢复前再次妊娠。大家可能有临床经验，我们在临床上有时候会碰到，所以我们到现在反复的在宣教，人工流产术后，你没有来月经一定不要有性生活。主要就是说很多人会在第一次恢复月经以前就怀孕。我觉得在临床上经常会碰到，就是这个人3个月前就做了人流了，3个月以后又碰到这个大夫手里面做人流了。所以看来就是说性生活恢复早是重复流产里面挺重要的一个原因。土耳其他的妇女儿童的一个训练和研究部跟美国的生物医学研究中心在共同做了一个人工流产术后一个快速避孕的研究过程中，他所观察到的就是在人工流产术后两周以后进行性生活的占了24%，在一周以后进行性生活的占了17%，最早的人是在3天以后就开始有性生活，这种人占了3%。

　　14 再有就是关于重复流产里面的另外一个原因就是使用者对于使用的避孕方法的依从性不够，这里面包括了几个内容。一个就是比方说她不能够坚持正确的使用避孕方法，还有就是说很多人不能坚持每天服药，再有一部分人就是说我想大家可能知道临床上很多人当你给他介绍避孕方法的时候，她首先来对付你的就是她告诉你避孕方法有这样这样诸多的副反应。她从来没有一个人会说我去做人工流产可能给我带来的这些并发症或者这些后遗症。她只是说这些避孕方法有很多副反应，所以我这个也不行，那个也不行，哪个都不行，那么她的理由就是我就不能避孕。那么就要求你大夫用人工流产的方法来给我终止妊娠，同时还会说大夫我得找个好大夫给我做手术，避免他以后给我带来并发症。看来就是说在应该进行避孕的人群里面，她主动避孕的意识很差，应该是说每年大概可能，有人做过统计，每年大概有因为配偶不避孕的而造成妊娠而去进行人工流产的每年可能有800多万例这种情况发生。还有就是说有一些未婚者，这些人他缺少这种避孕方法，或者他根本不知道从哪去得到这种避孕方法，或者他觉得由于碍于面子或者是文化背景的问题，他无从去得到这种避孕信息和方法，甚至具体的避孕药也好，宫内节育器也好等等。还有一个方面就是因为每年大概因为教育背景的不同，我们这个服务设施的不同，以及每个国家对于避孕的重视的状况不同，所以每年会有上亿的人他想要避孕，希望能够节制生育，但是他没有避孕，他不知道如何去避孕，他不知道如何从这地方去得到信息。我举一个具体的例子，咱们国家因为大家知道在黄金阶段都会有做一些广告，那些广告都是跟健康几乎是没有什么关系的。而只有健康的这些广告也好，节目也好，基本都是比方说在白天大家都上班的时候，只有老头老太太能看到，还有就是晚上半夜三更的时候，大家都很累，谁也没有人去关注这个。或者是晚上人家经常放一些大片，谁去看这些东西，都没有人去看。所以就是说很多人得不到这些相关的一些信息。由于这些严峻的形势，实际上就是说现在目前上我们社会上普遍出现的妇女的女性健康的问题其中应该是说由于流产给育龄妇女造成的损害是非常严峻的一个现实。在这个过程中，应该说每天有人统计，我不知道这个数据是否准确，说每天会有5.5万的人会因为流产而经历不安全流产，这里面大部分发生在发展中国家或者是一些比较落后的国家。其中会有大概每10例的病人里面会有1-5人是因为并发症是需要去进行治疗的。造成的这种危害，大家都知道，很多人是因为做人工流产而带来一些短期的或者是长期的一些副反应，并发症或给身体造成的这些损害。比方说包括了一些盆腔炎症，不孕不育等等这些情况，在这个过程中他破坏了一个她非常完善的一个性和生殖功能。还有就是在这里面可能有人做过统计，大概有500万人次的人因为人工流产而造成了一个永久性的一个损害，在这里面比方说包括了不全流产、脏器损伤、，脓毒血症，还有一些比方说出血。出血是在亚洲和非洲国家在不安全流产里面占了一个主要的因素。

　　15 刚才我们说了我们知道我们现在所具有的现状，那么我们面临着什么样的挑战？首先从医生的角度来讲，人工流产术后避孕给医生的压力就是觉得首先一个会不会在这里面我让她采取的避孕措施，然后有一些人流不全的状况，由于我们采取的这种避孕措施而造成了混淆，那么会引起一些医患纠纷。大家知道因为现在医患纠纷非常严峻，有的时候在临床上很难判断，可能会给一些并发症无论是人流的并发症还有避孕方法的并发症的诊断方面带来一些困难。再有我们大家知道，中国是一个医疗资源是非常不足的，每天大家在坐的每个人都会要做很多的工作，要承担很多的工作量。在门诊里面如果我再去给他宣传避孕措施，再宣传指导避孕，就加大了我的门诊的工作量。再有在这过程中，比方说对于这些老百姓来讲，为什么刚才我们说他愿意用人工流产去控制生育，去控制他的生育间隔，而不愿意采取方法。这里有很多因素，比方说有些人他缺乏一些适当的方法可以选择，他不知道从哪得到这些信息。他只知道就看到了我们现在这个媒体上，或者一些杂志上所写的一些片面的强调了避孕方法所带来的一些副反应。再有就是说有些人他得不到这个服务。WHO 统计过大概全世界范畴内他认为有大概4亿的人他没地方可得到这些方法和这些信息。再有就是有一些避孕方法可能会给一些个体带来一些副反应，有些人就终止了使用。还有就是因为少数人，有一些人他在使用的过程中，没有人指导他去使用，他自己没有掌握正确的使用方法，而造成这种避孕方法的认知不足，使用失败。还有就是我们的医疗机构，没有更多的方法可供接受服务的人来选择，或者说我们自己本身提供服务的人的知识没有足够多，他没法去给病人提供一个很好的一个咨询指导，这都是我们的原因。实际上在孕产妇的死亡里面，应该是说包括我们的不全流产，这里面主要的应该说在他的并发症的发生等等这里面，特别是我们不安全流产，应该说大多数是可以避免的，或者说有些我们采取措施以后是可以避免的。

　　16 关于人工流产术后即使采取避孕措施，实际上我们很早就已经把他列到常规了。我这摆了两本书，一个是WHO隔一段时间，他会荟萃了全球范围内不同国家做的一些设计比较合理的一些观察的方法，给各国的医生提供了关于避孕方法选择的一些医学标准，给大家提供一些信息，给大家提供一些在我们日常工作中能够参考的一些原则。还有就是我们国内根据我们具体的情况，由中华医学会主编的，由我们计划生育协会诸多的专家一块写的关于临床技术操作规范，计划生育学分册。在这里面提到了很多如何去进行避孕，如何去避免、规避一些风险，刚才范老师在讲课的时候也讲了一些相关的内容。实际上我们前面所讲的那些高危的风险以及他可能发生的并发症，应该说90%以上是应该是可以避免的。在这个过程中，应该说我们避免这些并发症，刚才说了我们人工流产的这些并发症防治应该怎么去做。刚才范老师讲了告诉你高危因素应该如何去规避，有一些风险的信息如何去捕捉，然后出现这些情况我们应该如何去对付他，怎么去处置这是一个方法。作为人工流产术后避孕这个也是一个非常有效的措施来规避这些风险，规避这些并发症的发生。

　　17 关于人工流产，人工流产术后避孕，在世界卫生组织刚才给我们提供的避孕方法选择的医学标准里面，他把它作为早孕、中孕、感染流产他都作为分类1，分类1什么意思，就是在任何时候都可以使用。这个包括了口服避孕药，包括了单因素的避孕药，包括了我们宫内节育器，包括了种种的避孕方法。在这里面我想需要提醒大家注意的就是在我们国家制定的，就是中华医学会组织大家编写的常规里面，关于感染性流产的术后避孕问题，宫内节育器是不应该采取的。刚才我说了WHO所提供的信息是给我们一个工作原则，在如何去处理特殊的情况下我们会有一些依据。在这里面依据咱们国家的常规，感染性流产术后是不要用宫内节育器去避孕的。

　　18 在2000年的时候，世界卫生组织已经就提出来了。不安全流产是一个全球范围内的是一个世界性的问题，在这里面各个机构都应该联起手来，采取各种有效措施，来避免不安全流产的发生。这里面不安全流产，也就是说降低妇女因为非疾病而造成的死亡。他有三个措施，首先一个措施就是要预防妊娠，实际上是我们今天大家一块交流的这些信息里面包括的很多的问题。还有就是要预防妊娠所带来的一些并发症。再有就是治疗我们可能发现的或者可能发生的这些并发症。在世界卫生组织有这么一本书，他是关于安全流产，安全流产他涉及到一个操作和规范。在这里面他提到了关于所有的避孕方法，包括宫内节育器产品还有激素避孕产品，都应该在流产后即时使用。这个实际上就是我前面给大家列的表里面实际上就提到这个问题。我们在各期的妊娠流产以后我们都可以使用，当然这里面每一种方法有他的特殊性，有他的适应症。大家在使用的时候还是要依据我们每一种方法他的适应症和禁忌症。因为有这么多的方法供大家使用，那么一种方法不可以，那么另一种方法可能有他的适应症。因此就是说在人工流产以后进行避孕是行之有效的，应该说是可行的。

　　19 关于人工流产术后落实避孕措施，应该说引起了我们医生的重视，引起了我们受术者的重视，应该他是安全有效的。在这里面我们说了，在人工流产以后，为什么说采取避孕措施是可行的。这里面有他的一个机遇在这里面。在人工流产以后避孕应该说为性伴侣也好，为家庭也好，是提供家庭计划，也就是我们说计划生育的一个最好的一个时机。为什么说？因为在这个过程中，由于一个手术，会给受术者也好，或者是说给家庭也好，这个时候他们对这种避孕方法应该说他可能体会最深，所以在这一刻他可能对避孕的需求会大大增加。再有就是说在这里面，医生和受术者在人工流产术后采取避孕实际上是一个双赢的。一方面病人采取了比较好的避孕，那么重复流产率减少了，我们医生所遇到的风险就会相对的要低一些。还有如果受术者采取了避孕措施，对她的身心健康，对她的生殖健康都会有所帮助。所以现在就是要求，应该是说，只能说是理想化的，我在这说为什么说是理想化的呢？因为我们不是说通过一次讲课就能够把这件事情做到家，我们要不断的通过宣传，使大家能够意识到这个问题。还有就是说我这个病人做完人工流产以后，我可以让她先回家，她什么时候愿意避孕她再来。实际上有统计表明，大概有40%多的人，她原来承诺说我要延迟进行避孕，采取避孕方法，实际上她不会来医院。这里面有很大一部分人她不会去采取避孕措施。因为我想特别是很多在就医很困难，交通不方便的这些人，她可能不会因为她没症状专门到医院来要求采取避孕措施或索取避孕方法，这种可能性不太大，所以为什么说人工流产以后即时采取避孕措施，让一个家庭采取家庭计划，采取计划生育是一个非常好的一个时机。

　　20 谈到人工流产术后要采取避孕措施，大概有哪些方法我们可以提供给这些受术者？这里面就包括了避孕药，包括了宫内节育器，还有就是阴道隔膜，避孕套，还有宫颈帽，还有包括了缓释系统，阴道环，长效避孕针、皮下埋植，再有就是绝育术。

　　21 在这里面我给大家列了一个表，让大家对这些避孕措施方法有所感受。一个就是说他不同避孕方法的比尔指数，他是经过了一个全球的文献报道的统计。大家可以看到复方口服避孕药，他的比尔指数比较高，这里面实际上比尔指数越高风险越大。主要是因为什么呢？就是因为复方口服避孕药，还有比方说注射避孕针等等，这些是需要一个主动的过程。就是说你必须要我自己主观意识要想做这件事我才能做。关于比方说放置宫内节育器，还有做皮下埋植，还有女性绝育等等这些。这些都是所谓我们叫被动的避孕方法，这些方法都是需要医生给提供的，但一但你提供以后，他就会有一个非常好的一个对于避孕起到一个非常好的作用。所以在这个地方，可能大家看到这个曼月乐是最好的。也就是说他在避孕措施里面，他经过统计他认为曼月乐的比尔指数最低，这个方法无论是从他的有效性，还有副反应的发生以及他的依从性来讲，相对来说是比较好的。

　　22 再有一个载体激素避孕，从不同的途径给药，他的血药浓度的变化，大家看到，这种虚线应该说是复方的口服避孕药，大家看到他的血药浓度波动比较大，粗实线这个是曼月乐，还有细实线的这个是Norplant。这个线有一种可降解的一个微球，也是缓释避孕系统。大家看到实际上就是说Norplant和曼月乐他们两个的作用方式有相近的地方，只是说他们作用的途径不太一样。但是由于他们作用的方式很相近，有一些的作用机理很相近，所以你看到他这两个在人体的使用状况下，他的血药浓度的波动状况应该说是非常平稳的。因为大家知道在载体激素避孕的过程中，可能会带来一些比较明显的一个副反应，比较突出的一个副反应就是一个关于出血的问题，月经不规则的问题。血药浓度波动的越厉害，那么他这个副反应可能会反应的更明显一些。当血药浓度比较稳定的时候，他的避孕的效果和一些副反应的发生率就会相对的要低。

　　23 这个地方就是给大家具体讲了一下关于流产后我们放置宫内节育器的应用的状况，当然一会金立教授会专门给大家讲关于宫内节育器的这种状况。我这里面主要讲流产以后宫内节育器的应用。这里面就是有些学者进行了一些观察，关于人工流产术后即时放置宫内节育器和术后两周放置宫内节育器相比来讲，他的出血模式和脱落率没有明显的差异。但是这里面要提到一个就是说在早孕期间，也就是三个月以内的这种流产，放置宫内节育器他的脱落率要远远低于孕中期的。所以一般的我们在孕中期的时候，我们目前没有努力的去推孕中期以后放置宫内节育器。再有就是说在流产以后放置宫内节育器他有他的一个好处，首先一个就是说我在手术操作过程中，宫口是开放的，我们可以回避一下我将来再进行放置宫内节育器二次手术的时候，有些病人大家知道，有些受术者是需要括宫颈的。那么在这个情况我宫颈已经扩张了，放置宫内节育器应该减少在括宫的过程中给妇女带来的这种身体上的刺激。还有就是说在放置了宫内节育器以后，他可能人工流产术后的那种预期的出血可能对因为放置宫内节育器而引起子宫的出血，应该是说他有一个减轻受术者在对于这种宫内节育器的出血所带来的那种心理上的负担。由于人工流产的这种预期的出血在一定程度上应该说是他掩盖了这种状况。还有就是有的国外的专家提出来在药物流产4周以后就可以放置宫内节育器，这里面我还需要强调在我们国家的常规上，我们是要讲要恢复两次正常月经才能放置宫内节育器。主要的目的就是说因为药物流产的人确实会有一些人是因为残留而造成刮宫，或者出血时间长。这时候放置宫内节育器可能会影响你对她的药物流产不全这种状况所产生的临床症状，掩盖她这个症状。所以在咱们国家，还是要遵照咱们国家的guideline去进行避孕。

　　24 关于流产以后缓释避孕系统的一个应用。在这里面大家知道单纯孕激素避孕、避孕针，国外的一些学者认为在服用米索前列醇的时候就可以使用。他认为这时候你用这个针以后，因为他是单纯的孕激素，可能能提高。因为刚才范老师讲了，早孕期间的时候，子宫对于前列腺素是并不敏感的，催产素不敏感。他认为在这时候你加了长效的避孕针以后，可能会增加子宫对于内外缘的前列腺素的敏感性，他觉得这时候可以使用。再有就是超过14天以后，他强调如果你人工流产术后14天再去注射，那么同时你需要加用其他的一些避孕方法。还有就是复合制剂的长效避孕针也可以在流产后立即使用。他有他的一定的好处，因为他里面有雌激素。可以促进内膜的修复，减少人工流产术后的一个出血。再有就是皮下埋植可以在人工流产术后或者药流术后两周就放置。这些都跟咱们国家的常规不太一样，所以希望大家要知道我们有新的信息，有WHO给我们提供的一些原则性信息，但是我们要结合我们国家的实际情况，遵守我们国家的一些常规。还有就是宫内缓释系统，他的代表就是曼月乐。一会金立老师会专门给大家讲。关于缓释避孕系统在人工流产术后应用需要提醒大家注意的就是说，因为很多缓释系统都是单一激素避孕。在这里面可能会出现一些流产后出血容易跟流产后自身的出血混淆，所以希望大家在这过程中，一个是我们要加强我们应用前的咨询，再一个就是说我们要注意，要注意鉴别流产以后采取避孕措施以后出现的这种出血我们要进行鉴别，要区别他是一个有可能因为避孕方法所带来的出血还是因为流产的并发症。

　　25 这里面我给大家放了一张图，也就是说大家可能关心，比方说你流产以后放置宫内节育器又有好多种，有含铜的宫内节育器，有曼月乐等等这些情况。在这种情况下，他们的出血状况是一个什么样一个状况可能是大家比较关心的。因为就是说如果你去理解他，在临床上如何给病人去咨询。大家看到，这个深绿色的是曼月乐的出血，黄色的是含铜宫内节育器的出血。大家可能注意到在早期的时候，曼月乐的出血可能在某种程度上要比含铜宫内节育器要显得明显一些。但是他很快在六个月之后他的出血就明显的减少了。实际上这也是曼月乐的一个特点，就是他持续使用以后，他对于减少月经量是有明显作用的。大家看到，可能早期的时候，含铜宫内节育器的出血状况可能要好于曼月乐。但是他这种状况会持续存在，他没有明显减少月经量这样一个过程。

　　26 这是他出血量的状况。在放置曼月乐的时候，他的平均出血量，早期的时候都作为零点，随着他使用时间延长，他对子宫内膜局部的高孕激素作用，在平均出血量他会明显的优于含铜宫内节育器。当然这里面需要强调，比方说这是题外话，谈到了紧急避孕。含铜宫内节育器可以作为紧急避孕，曼月乐目前不提供紧急避孕的作用。

　　27 关于出血的状况，这个我就不想讲了，因为一会金立老师会专门讲这个问题。那么这我专门找了一张图放在这，主要就是说大家可能关心你放置了宫内节育器以后，他会不会造成她出血时间的延长，会给病人带来一些副反应，那么病人可能会对这个东西提出质疑。

　　28 大家可能看到，这个绿色线是流产以后放置宫内节育器的，月经期后放置宫内节育器是红线。大家可能看到，在流产后放置曼月乐，或者是咱们说宫内缓释系统，并没有增加他的出血量。只是说在某种程度上，她观察了病例以后，发现她的出现月经期出血时间天数延长的这个病例可能在某种程度上会比在月经期放置曼月乐的时间会长一些。

　　29 这里面给大家介绍一个流产以后放置含铜宫内节育器和放置曼月乐的一个5年的随访的一个对照。这个是由欧洲的一些国家去进行的多中心的一个研究。他所采用的就是人工流产术后放置含铜宫内节育器和缓释系统。他所收集的病人是12周以内的，刚才咱们说了因为经过观察发现，早孕期间，放置宫内节育器脱落的要比孕中期的脱落的要低，所以他选用的病人是12周以内的。曼月乐组选了305名，含铜宫内节育器组选择了133名，他随访了5年。

　　30 大家看到的结果大概就是这样一个状况，妊娠率是非常低的。在第5年的时候，大家看1-3年的时候，宫内缓释系统没有妊娠的，而含铜宫内节育器有，到了第5年的时候，曼月乐出现了有怀孕的了。从脱落的角度来看，含铜宫内节育器要略高于曼月乐。出血的状况应该是含铜宫内节育器略高一些，这里面出血状况主要指的就是说出血量增多。还有从闭经的角度来讲，大家看到宫内缓释系统是比较明显的，含铜宫内节育器是没有这个状况的。从腹痛的角度来讲，在第5年的时候含铜宫内节育器略高一些。再有就激素反应，当然含铜宫内节育器是不存在的了。从盆腔炎的状况来看，盆腔感染状况来看，宫内缓释系统也要低一些。再有这里面有一些计划妊娠的，宫内缓释系统要多一些。就是说有一些人准备在近几年内不怀孕，但是要在几年以后有计划妊娠的，说明在人工流产以后放置宫内节育器对她是应该没有影响的。有人做了一个3000名的妇女的一个应用六年的含铜宫内节育器和宫内缓释系统的一个观察。他观察的一个结果就是总体的状况是这样，妊娠率应该是宫内缓释系统的妊娠率是非常低的，宫内缓释系统大概在0.5，而含铜宫内节育器占了2。从脱落的角度来讲，二者差不多。从月经紊乱这里面包括了比方说点滴出血，月经量减少，出血量增多这里面，应该是说两者差不多。但是从出血量减少里面应该比较明显的应该是宫内缓释系统。从取出来讲，可能这里面宫内缓释系统因为妊娠也好，因为点滴出血也好，取出率要稍微偏高一点。从没有任何临床症状，就是说非常满意，受术者非常满意的情况下应该说曼月乐要高于含铜宫内节育器。曼月乐能占到11%，含铜宫内节育器只占3%。

　　31 这个就是我把刚才的那张表格大概的又给大家总结了一下。两者在比较以后出现的情况。关于两例宫内缓释系统避孕失败的是那两例是发生在第四年，由于脱落而造成的意外妊娠。当然从某种角度来讲，宫内缓释系统他发生宫外孕的几率也比含铜宫内节育器在某种程度上要低一些。WHO总结了世界范围内大家应用含铜宫内节育器和宫内缓释系统这两种宫内节育器的状况。他做了一个总结，他认为这两种都很有效，含铜宫内节育器非常有效。以曼月乐为代表的宫内缓释系统是更有效。因为他统计了每1000例妇女里面，使用这两种不同的宫内节育器，含铜宫内节育器的妊娠率能打到了3-8，宫内缓释系统只有1-3，明显低。再有就是应用年限，含铜宫内节育器可以应用10年，宫内缓释系统是应用5年。从可能出现的副反应是含铜宫内节育器出血量增多这是显而易见的。他在整个使用过程中，含铜宫内节育器的月经血量增多是大家公认的。而且很多人是因为这个而取出的。如果持续使用宫内缓释系统，她月经量减少，甚至有些受术者是闭经，这是他的明显的特点。再有就是说宫内缓释系统因为他有激素，所以他可能会有一些激素类的一些副反应，这个含铜宫内节育器是没有的。从治疗角度来讲，因为大家知道，现在不单是避孕，有一些人在避孕的过程中，她有一些其他的妇科疾病，比方说痛经也好，月经量多也好，或者轻度的内膜异位症也好，从治疗的角度来讲，宫内缓释系统是有的，是具有治疗的作用，而含铜宫内节育器是没有的。

　　32 所以大家在临床上在选择的时候呢，可以有针对性，也给大家更多的选择的余地。

　　33 关于人工流产术后避孕方法的知情选择。实际上我们是希望理想化，每一个人来做人工流产或者是说每一个人到妇科来看病、生孩子、做人工流产，都应该从我们的大夫这里边或者是从我们的护士那知道如何去避孕，如何去提高自己的自我保护意识，如何去得到一些保护自己生殖健康的这些信息，我们希望理想化的东西是这样。在这个过程中应该是说我们在给病人进行这种信息提供的过程中，我们是希望我们给她提供更多的对她有利的一些信息，减少她对人工流产的依赖。为什么要说减少对人工流产的依赖？因为现在人工流产的数量在居高不下，实际上很多病人依人工流产作为避孕方法，我们是希望通过我们给病人提供更多的避孕方法的一些有用的信息，给她提供更多的避孕方法来提高受提供者就是接受服务的这些人，给她一个更广泛的一个避孕选择的一个机会。这个信息应该包括比方说产后，还有就是说流产以后还有其他时期我们如何去使用避孕方法，应该采取哪些避孕方法，然后他可能出现的一些副反应。在这过程中我们提供的避孕方法的知情选择，我们去提供信息的人应该掌握的原则就是应该是说我们现在比方说我们有一个前提，刚才前面我忘讲了一个问题，就是说在任何一种避孕方法，他在使用的过程中，WHO给我们提供了一个依据，什么样的一个依据呢？就是说有一种方法是在， 1、2、3、4他分了四级，一种方法就是说1级在任何时候都可以使用的，2级就是说我们如果有别的方法，那么我们给她提供，我们不提供这种方法，还有3级就是说有一些方法必须要权衡利弊的，我们才能使用，第4级的就是说我们不能使用。对于我们提供宣教避孕措施也好，宣教健康咨询也好，这里面作为我们知情选择提供者，我们提供信息的人需要掌握如果你有比较充足的这种临床判断能力，那么你1-4级的这几种方法你都可以让她选择。如果你不具备比较好的一个临床的判断能力，那么你所选择的方法就是1和2。实际上就是说像口服避孕药，像宫内节育器等等这些都是属于1和2的这个范畴内，那么你都可以去进行选择。比方说像长效避孕针这类的你要临床上要有充分的判断能力，对于病人有一个充分咨询的情况下，你才能够比较好的去使用。在这里面实际上我就是说呢，给大家列了这么几条，希望能够引起大家注意就是说作为我们提供信息的这些人，应该是站在一个客观的、公正的一个角度。我们尽可能多的让我们自己去掌握这些信息，掌握准确的一个信息，那么我们才能够给接受我们服务的人一个比较准确的、一个详实的、一个客观的一些信息。这里面主要就谈到了，因为咱们今天的主题就谈到了是流产后避孕，那么就是说你这种避孕方法的好处，或者是你不实行这个避孕方法而对你身体所带来的这些坏处，以及各种避孕方法他自己的相关的一些知识和优缺点。主要就是说我们希望能够让这些被服务者充分了解，她需要什么，她要知道你给她提供的这些准确、专门这些信息是一些什么样的信息，我们对于她来讲，我们充分了解她的需求，和她的个人所具有的这些条件，我们量体裁衣，让她做出一个比较正确的，一个适合于她的一个选择。再有就是我们应该努力做到我们在这过程中提供更多的节育措施，同时我们还应该有转诊的一些意识或者是方法。比方说我作为一个基层的一个计划生育服务站，我可能只有宫内节育器，我没有口服避孕药，或者是我没有长效这种避孕针。那么在这种状况下，对于病人来讲，你要充分的评估她适合用哪种方法，你具有的你提供给她，那么你不具有的你应该把她转到了具有这些避孕方法的或者是能够提供这些避孕方法的这些医疗机构里面。我要跟大家交流的基本上就是这些，实际上可能大家平常在临床工作中也有所体会，也有所接触，而且很多工作大家都在做。只是说因为我们利用这个信息平台，大家互相交流一些信息。谢谢大家。

来源：中国妇产科网